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急性心衰防治:重理论,不可轻实践

Evidence builds for benefits of exercise in pediatric MS

发布者:安吉尔 发布时间:2015-11-06
    重点提示
 
    ☆AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明提到的以下问题值得国内同行关注与借鉴:(1)主张急诊科和心内科医生应联手设计课题,寻求急性心力衰竭(AHF)患者的特征、危险分层、诊疗手段和预后等循证医学证据;(2)推荐急诊科医生使用B 型利钠肽(BNP)和N 端脑钠肽前体(NT-ProBNP);(3)建议设立心衰护士和心衰门诊,以改善AHF 患者远期预后。
 
    ☆声明还指出了目前AHF 防治中存在的问题:首先,虽然急诊科是诊疗AHF 的最佳地点,虽然绝大多数属Ⅰ类建议,但相关证据极少且与慢性心衰相比,仅一项为A 级证据。其主要原因包括AHF 相关临床研究终点判定未达成共识、入选前确诊存在困难,以及心衰专家常误认为识别和入选急诊科患者是困难的。其次,急诊科不仅处理急性期发作(24 ~ 48 h)或亚急性期(≥ 48 h)患者,也应关注远期预后;再次,现有指南多仅提供一般性指导原则,对特定亚组患者的指导性不强。此外,指南未涉及急诊科可能应用的部分重要干预手段(如无创通气和气管插管),也未考虑危险分层,致使仅需短期留观的患者住院治疗。
 
    ☆近期,美国心肺血液研究所(NHLBI)召集急性心力衰竭(AHF)专家组成多学科工作组,发布有关急诊科处理AHF 科学声明,目的是简述临床实践尚需解决的问题,指明未来研究方向,号召多学科合作。2009 年ACC/AHA 成人心衰指南着重指出临床迫切需要改善AHF 管理,我国相继也公布了AHF 指南。而本声明提到的一些见解,对我国的AHF 防治具有一定指导价值,但毕竟国情不同,国内心血管和急诊科医生不能完全照搬相关建议。
 
    ☆AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明提到的以下问题值得国内同行关注与借鉴:(1)主张急诊科和心内科医生应联手设计课题,寻求急性心力衰竭(AHF)患者的特征、危险分层、诊疗手段和预后等循证医学证据;(2)推荐急诊科医生使用B 型利钠肽(BNP)和N 端脑钠肽前体(NT-ProBNP);(3)建议设立心衰护士和心衰门诊,以改善AHF 患者远期预后。
 
    ☆声明还指出了目前AHF 防治中存在的问题:首先,虽然急诊科是诊疗AHF 的最佳地点,虽然绝大多数属Ⅰ类建议,但相关证据极少且与慢性心衰相比,仅一项为A 级证据。其主要原因包括AHF 相关临床研究终点判定未达成共识、入选前确诊存在困难,以及心衰专家常误认为识别和入选急诊科患者是困难的。其次,急诊科不仅处理急性期发作(24 ~ 48 h)或亚急性期(≥ 48 h)患者,也应关注远期预后;再次,现有指南多仅提供一般性指导原则,对特定亚组患者的指导性不强。此外,指南未涉及急诊科可能应用的部分重要干预手段(如无创通气和气管插管),也未考虑危险分层,致使仅需短期留观的患者住院治疗。
 
    ☆近期,美国心肺血液研究所(NHLBI)召集急性心力衰竭(AHF)专家组成多学科工作组,发布有关急诊科处理AHF 科学声明,目的是简述临床实践尚需解决的问题,指明未来研究方向,号召多学科合作。2009 年ACC/AHA 成人心衰指南着重指出临床迫切需要改善AHF 管理,我国相继也公布了AHF 指南。而本声明提到的一些见解,对我国的AHF 防治具有一定指导价值,但毕竟国情不同,国内心血管和急诊科医生不能完全照搬相关建议。
 
    1 急诊科医生处理AHF 需有全局观
 
    声明认为,心衰虽是慢性疾病,但几乎所有患者都可能出现急性发作,因此多数需静脉用药。多数AHF 患者首诊在急诊科,因此急诊科医生的识别和处理至关重要。尽管近年心衰诊疗取得长足进步,但AHF防治进展却可说停滞不前,仍是以利尿等减轻心脏负担为主,虽能明显改善症状,但对肾功能、心肌损伤、血液动力学和预后的影响缺乏可靠证据,利钠肽的研发与推广还算个中亮点。
 
    目前急诊科确诊AHF 具有一定挑战性,这与急诊科管理框架和工作方式有关,其适于对急重症患者的迅速稳定、治疗和转诊,如休克、心律失常和ST 抬高型心肌梗死(STEMI)。很多AHF 患者病情复杂且存在慢性心功能不全基础,而慢性心衰本身也具有症状多变特点,尤其在病情恶化时。至急诊科就诊的AHF 患者可能去向包括急诊科留观、普通病房、重症监护室或离院至门诊就诊。由于急诊科处理患者中症状完全缓解者较少,超过80% 需住院治疗,目前“铁路警察各管一段”的现状使急诊科和心内科医生均不能窥见AHF 患者从急性期到病情定
 
    的全貌。
 
    2 推荐急诊科使用BNP/NT-ProBNP
 
    对可疑AHF 患者,医生应常规询问病史、体格检查、胸片、12导联心电图、心脏肌钙蛋白、电解质和血常规。但15% 患者胸片缺乏特征性充血表现,部分患者需筛查肝脏和甲状腺功能。对于病史、体格检查和胸片不能确诊患者,可反映室壁张力和左室负荷的BNP 和NT-ProBNP 有一定诊断价值,且其升高程度与AHF 患者病情严重程度相关。
 
    瑞典相关研究显示,对于以呼吸困难就诊患者,急诊科BNP 可减少住院需求,缩短到达急诊科至开始治疗时间窗和住院时间,降低医疗费用,且相应效价比优势可维持半年。加拿大类似研究也证实,结合NT-proBNP 诊断AHF 的AUC 由常规组的0.83 升至0.9(P<0.001),虽然急诊科就诊时间和住院时间无差别,但NTproBNP组的60 d 再住院率低,医疗花费少。
 
    一项研究入选1586 例急诊怀疑AHF 患者,以100 pg/ml 为界值显示BNP 诊断AHF 的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为90%、76%、79% 和89%,可见BNP 的最大价值在于除外AHF诊断。校正病史、体格检查和胸片等因素后,BNP 升高是预测AHF的最强独立因素。BNP 能准确判断74% 的AHF,常规临床评估基础上加入BNP 可使曲线下面积(AUC)从0.86升至0.93,诊断效力明显提高。另有入选600 例急诊科呼吸困难患者的研究在加入NT-proBNP 后,AUC 从0.90 升至0.96,同时作者建议将300 pg/ml 作为排除AHF 切点,而诊断AHF 时需行年龄分层:< 50岁,NT-proBNP>450 pg/ml;> 50岁,NT-proBNP>900 pg/ml。随后研究也提示,应将总人群的诊断切点定在 900 pg/ml,或按年龄分层,即<50 岁、50~75 岁和>75 岁者的诊断切点分别为450、900、1800pg/ml。
 
    多数研究提示,BNP 和NTproBNP的诊断价值基本等同,但根据患者临床特征存在细微差别:NT-proBNP 受肾功能影响更大;脓毒症、肺动脉高压、老龄、肾功能不全、房颤和肺栓塞病患者BNP 升高,肥胖患者BNP 降低;慢性心衰患者BNP 或NT-proBNP 水平一般较高,若患者就诊时进一步增加,超过体重已达干重时的BNP 或NTproBNP水平有助AHF 诊断,且BNP 至少升高70% 或NT-proBNP至少升高50% 才具诊断价值。
 
    3诊疗现状:缺乏特征描述,亟待“因人施救”
 
    AHF 的主要症状为呼吸困难,病理生理机制是左室舒张末压升高,但基础疾病和诱发因素各有差别。治疗影响因素主要包括血液动力学状态、有无心肌缺血和肾功能状况。虽然AHF 的病因和机制较复杂,但目前尚缺乏各类AHF 患者临床特征的详尽描述。急诊科治疗目标是缓解肺淤血、增加心输出量、稳定血液动力学状态、维持体液低入量和负平衡,避免继发心肌和肾损害。同时早期判断患者是否需呼吸支持(气管插管或无创通气),重度呼吸困难AHF 患者在药物治疗基础上可行无创通气辅助治疗,大规模临床试验未证实虽其降低死亡率,但确可改善症状、降低前负荷。
 
    利尿剂是急诊科医生的抗心衰利器,多项指南对利尿剂使用均有详细推荐,但静脉间断静脉弹丸式注射和持续静脉注射给药的利弊之争尚无结论。有肺淤血表现或血压较高患者,常需静脉扩血管药物。常用药物硝酸甘油可静脉应用,也可舌下含服或应用贴膜。一项入选标准非常严格的研究采用肺动脉导管监测,发现心输出量下降的AHF 患者含服硝酸甘油0.8 mg 后30 min 内体循环阻力显著降低,心脏指数增加。也有研究表明,AHF 患者应用硝酸甘油贴膜(2.5~5 cm)可改善肺楔压和心脏指数。
 
    急诊就诊AHF 患者多为高血压(收缩压>140 mmHg)和正常血压,低血压(收缩压<90 mm Hg)和休克患者不足5%。伴高血压AHF 患者发病急,积极降压能明显改善症状,症状缓解患者60 ~ 90 d 死亡率远低于血压正常者。近期研究发现,伴高血压AHF 患者的主要发病机制为体液重新分布,本质是在收缩功能下降基础上后负荷急剧增加,前向排血量减少,导致肺淤血和水肿,又称血管危象。根据URGENT 研究结果,AHF 患者在急诊科接受初步治疗后,多数在抵达医院后6 h 内症状明显缓解,但经住院系统治疗后仅半数患者出院时症状完全缓解。但临床医生必须注意,广泛应用利尿剂虽可明显缓解症状,但尚未有随机研究证实其可降低死亡率,且有研究提示增加死亡风险。在住院期间部分患者将发生急性肾损伤,这些患者的死亡风险升高。
 
    数项大规模注册研究发现,AHF 病因复杂,病理生理机制多样,且不仅局限于伴心输出量下降的缺血性心脏病患者。目前亟需解决的问题是,虽然患者临床特征多种多样,但治疗措施雷同,缺乏针对性治疗方案。较为理想的诊疗流程应为:患者就诊后进行初步评估,根据危险因素、心衰病因和诱因等客观指标,完成危险分层,将患者分成不同亚组,制定个体化治疗策略。
 
    4院内管理:证据和实践欠笃实
 
    目前由于急诊科医生未行危险分层,导致识别预后较好或无需住院的AHF 患者显得十分困难。AHF 患者因病因不同、合并疾病较多,也使危险分层有一定挑战性。此外,即使非高危患者若也不能确保密切临床随访和院内指导的心衰教育,强调治疗依从性,也潜在高院外病情复发风险。
 
    过去十年间多项研究表明,以下危险因素和生化标志物可预测不良事件:血尿素氮或肌酐升高;低钠血症;心电图缺血表现;利钠肽水平升高;血肌钙蛋白水平升高;收缩压降低,而就诊时收缩压> 160 mmHg 和心脏肌钙蛋白阴性提示预后较好。回顾性研究发现,急诊就诊AHF 患者中17% 属低危,收缩压、血钠和肌酐可用于区分高危和低危患者。由于大部分AHF 是慢性心衰基础上心功能恶化,因此非高危患者在急诊科留观是合理的,但最终结局不仅取决于心内科的密切随访,更取决于急诊科医生对AHF 患者危险分层能力的提升。
 
    临床医生必须清醒地认识到,无论是新诊断AHF 还是心功能恶化反复,都对患者的生活质量、工作情况、精神心理和整个机体状态具有复杂而深刻的影响。而且,无论重新开始治疗,还是原有药物优化调整,缓解症状固然重要,改善长期预后更为重要,能否获益关键在于治疗措施是否有证据、应用是否合理和及时。目前,尽管推广循证医学和指南时间久已,但很多医院仍相去甚远,一方面是方面指南推广力度不够,更重要的在于当患者血液动力学不稳定、合并症较多时,执行指南面临诸多困难,此时医生必须靠个体经验解决具体的临床问题。
 
    5诊疗手段:缺乏有效且客观的评估终点
 
    治疗肺淤血、缓解症状是治疗AHF 的首要目标。但肺淤血很难评价,临床亟需简单易行、准确可靠的无创评估手段,现有体格检查、超声、漂浮导管和胸廓阻抗测定等均存在局限性。而且,药物治疗是达成目标的必要与重要途径。
 
    A D H E R E 和OPTIMZE-HF 研究显示,AHF 患者院内死亡率为4%,入院后需用血管活性药物者预后更差,前一研究中相应患者的死亡率为12%~13%。静脉注射扩血管药物可迅速改善血液动力学,但长期效果不详。住院期间增加死亡风险的因素包括老龄、心率快、低钠血症、低血压、左室收缩功能下降、血肌酐升高、血尿素氮升高、利钠肽水平升高,以及因AHF住院。此外,伴肌钙蛋白高、肝脏疾病、脑血管病、外周血管病和慢性阻塞性肺病者院内死亡风险也增加,而新发AHF 和院前应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β 受体阻滞剂者预后较好。遗憾的是,目前尚缺乏早期、有效且客观的评估终点。现有指南对急诊科和院内AHF 的处置流程也缺乏循证医学证据,多为经验之谈,无疑增加临床处理的不确定性。多数患者出院决定是依据急性期症状解除,并未综合考虑肾功能恶化、低血压和肌钙蛋白升高等危险标志物。
 
    ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和选择性醛固酮拮抗剂等治疗心衰的常规药物,出院前应尽早启用,可改善症状、降低再住院率和死亡率,但临床应用远未达指南要求,采用质量评估标准进行考评或有助提升药物使用率。AHF 症状控制后,可采用改善远期预后药物,做好出院前准备。考虑到AHF易反复的特点,声明还建议患者至门诊,最好是心衰门诊进行规律性专人诊治,密切随访。而且,在出院前还需做好宣教工作,即使1 名护士的1 h宣教也能明显改善患者预后,提高自我保健能力,降低医疗费用。但宣教和随访的流程仍需进一步研究,细节应包括出院后随访间隔、护士电话随访频率、心衰门诊构建、家庭监护指标(如生命体征、体重、症状、心律变化等)。慢性心衰患者病情复发且需再次住院治疗提示预后不佳,院外体重增加是AHF 患者再住院的预测因素。应重新评估病情进展和用药是否合理,查找诱发因素,询问患者依从性,同时借机提高患者的疾病认知水平。
 
    6 患者教育:需由始至终,提倡专人、广覆盖
 
    患者教育应包括药物依从性、限盐限水、戒烟和自我保健知识,教育患者或家属的作用同等重要。患者教育应始于急诊科,因为患者在症状最重时学习的知识更牢靠,且出院前的任一时段、随访时也均可开展患者教育。
 
    心衰质量控制强调心衰患者应收到出院后注意事项或其他形式教育材料,针对性指导体力活动、饮食、出院带药、随访时间、体重监测以及症状加重的应对措施。
 
    由于患者在日常生活中受多种因素干扰,如用药方案复杂、认知功能障碍、学历低、家庭和社会支持不足等导致部分不能坚持治疗,因此应尽量扩展健康宣教对象,使患者及其家人和社区医生都掌握相关知识。指南今年还提倡培训心衰护士,强调以证据为基础的全程护理,考虑家庭和社会环境,实现综合管理。住院期间,心衰护士应每日巡视患者,了解患者和家属对疾病的掌握程度,并与医务人员和家属合作,帮助患者提高自我保健技能。有研究证实,以心衰专业护士为桥梁的干预方式可降低再住院率,减少费用,改善预后。
 
    7诊疗策略:旧者优化,新者完善、推广
 
    近年来对旧有实验室指标与影像学技术的改进,以及新指标和技术的研发问世,必将使心衰的临床诊疗策略更为合理与可行。
 
    利钠肽的问世使AHF诊断有了客观指标,但仅能反映心肌细胞张力,无法鉴别原因,且受年龄、性别、体质、肾功能和发病急剧情况影响存在波动或误差。对于原因不明呼吸困难和可疑AHF 患者,现有血清标志物可评估神经激素活性、全身炎症状态、细胞外基质构成、亚细胞水平氧化和代谢应激,或急性心肾损伤,但效果不定,且未用于急诊患者。正在研发的新指标:心音图判断第三心音,监测心脏阻抗判断血液动力学,床旁便携式超声评估肺间质体液积聚情况和定量二氧化碳测定仪等。
 
    肺动脉导管可确诊AHF,但急诊应用风险高而获益小,不适于常规应用。作为替代手段,心脏阻抗图与左室充盈压的相关性还需明确,而且严重呼吸困难、全身大汗时心脏阻抗图结果可信度有限。心脏MRI 是一项新技术,能客观评价心脏解剖、收缩功能、灌注情况、可能心脏损伤和残余存活组织,但费用和技术要求高,且让喘憋患者长时间平躺完成检查实属困难。
 
    超声心动图也可提供详细信息(如左室射血分数、观察体液情况等),对诊断AHF 有很大价值。但除正常工作时间外,现有硬件和人力资源等缺口限制了急诊科患者能在夜间和周末及时接受规范超声检查。因此未来超声心动图应作为急诊科医生的基本技能,已有研究显示集中培训一段时间后,急诊科医生能胜任左室射血分数值测定,准确应用多谱勒分析二尖瓣波形,全面评估心功能。
 
    虽然人们对AHF 病理生理机制的认识有明显进步,但出院后AHF 患者事件率居高不下,现有管理策略未满足实际需求已是不争的事实。研究认为,开始治疗的时间很重要,但还需前瞻性研究判断预后影响。还需指出的是,以前研究入选的患者都是经急诊科处理,多是发病后24~48 h 患者。根据药代动力学特性,很可能急诊药物治疗还存在一定效果,这对于以缓解呼吸困难症状为终点的AHF 患者而言,是不可忽视的重要混淆因素。而现有临床试验入选的患者多数可能已经错过了症状最严重的时期。
 
    8急诊管理目标和危险分层待健全
 
    研究初步证实,急诊科治疗可改善AHF 患者院内预后,但中远期预后获益不详。AHF 患者救治主要以缓解症状为主,应重视充分阻断致急性失代偿的病理生理过程,以及避免心肌和肾脏损伤。研究患者就诊临床表现和治疗反应是未来研究的重要方向。
 
    ESC 建议将AHF 分为慢性心衰加重或失代偿、心源性肺水肿、伴高血压AHF、心源性休克、孤立性右心心衰和ACS 所致AHF 六类(表1)。有学者建议根据ACC/AHA 心衰分期,因其考虑基础疾病,有助治疗方案选择,但对AHF 早期治疗的影响不明确。而且,并非每个患者都能通过超声心电图评价心脏结构和心功能,因此应用受限。低血压、低钠血症、肾功能不全、肌钙蛋白升高和利钠肽升高患者为高危人群,对于住院后治疗,上述指标的指导作用乏善可陈,仅能提示出院前启用 β 受体阻滞剂或ACEI治疗,对中远期预后或有帮助。对于伴高血压AHF 患者,相对于利尿剂,硝酸甘油剂量应较高;利尿剂抵抗患者可应用超滤;正性肌力药仅用于少数严重或低心排患者。
 
    Morrow 等建议,生物标志物应满足三个条件:重复测量具有一定准确性,费用合理;能对临床实践提供额外价值;测定数值能协助医生制定决策。但目前仍迫切需要敏感性和阴性预测值高的标志物,以便识别低危患者。
 
    “医疗决策”是一门科学,详细临床资料经统计学处理得出数学模型,或称预测工具,进而指导复杂病变患者的合理治疗。通过综合考虑社会经济学情况和医疗资源,提高预测能力,最终识别真正的低危患者。但即使再好的预测工具,也不能取代医生的治疗决策,近期Hsieh 等研发了一个AHF 预后预测模型,包括生命体征、肾功能、白细胞计数和血糖水平等因素,可识别19.2% 的AHF 患者的30 d不良事件;低危患者住院死亡率、院内并发症发生率和30 d 死亡率分别为0.7%、1.7% 和2.9%。
 
    此外,有人认为急诊科环境乱,不适于完成筛选AHF 患者和签署知情同意书等工作,开展相关临床研究存在困难。但如计划周密,在急诊科进行筛选和入选患者,并在其住院后与住院部研究人员合作,完全可以规范、高质量地完成研究。EMERG-HF 研究就是很好的例子:研究中由两位医生领衔包括急诊科医生、心内科医生、科研护士、研究协调人员和科研助理在内的多学科研究团队,急诊科医生负责筛选、签署知情同意书、随机和初始治疗及资料收集,患者入院后全权交由心内科研究人员负责,最后出色完成研究。
 
    总结和展望
 
    AHF 的本质是在心输出量下降基础上,患者交感神经兴奋伴或不伴血压升高,导致前向排血量减少,诱发肺淤血和(或)水肿。临床医生在执行或借鉴该科学声明需注意以下问题:(1)声明有过度强调AHF 诊断检查、弱化临床检查和评估之嫌;(2)声明强调患者远期预后,对即刻处理措施和成功率关注不足;(3)声明认为改善患者远期预后的关键是寻找并积极纠正可逆性原因;(4)现虽进入循证医学时代,但临床医生不应强调理论而忽视经验和实践。AHF 领域仍缺乏重要的循证医学证据,因此临床实践不能离开临床经验,在我国更是如此。

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来源: 安吉尔
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