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心衰风险评估与诊治对策

Evidence builds for benefits of exercise in pediatric MS

发布者:安吉尔 发布时间:2015-11-06
    不论何种原因所致的心衰,最重要的治疗都是尽快地缓解症状,维持生命体征的稳定,防止病情进一步发展。对所有心衰竭患者来说,如何快速及时的早期治疗是改善患者的症状及预后的关键。
 
    诊断流程:临床、辅助检查一个不能少
 
    详细询问病史,寻找病因
 
    对临床疑似心衰的患者,应详细地询问病史,寻找与心衰相关的病因及诱因,结合其特征性表现可初步辨别心衰。劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸为心衰的典型症状,往往伴随着乏力、运动耐力下降、心悸、血压增高、肺部啰音、双下肢水肿等表现。心脏扩大、心尖波动弥散、心音低钝,特别是心尖部舒张早期奔马律(S3 奔马律)的出现往往提示为左心收缩功能不全所致的心衰。
 
    辅助检查至关重要
 
    辅助检查在心衰的诊断中也有重要的参考价值。对所有可疑心衰患者均应行心电图、胸部X线、血气分析、脑钠肽(BNP)、超声心动图等检查。心电图可评价心率、心律、传导,初步判断常见的病因。如果心电图完全正常,往往提示心衰的可能性不大。胸部X 线检查能够便捷地反映心脏结构、肺淤血情况、是否存在肺部感染,以及治疗效果;肺部CT(平扫或增强)和同位素检查,对明确病变性质和鉴别诊断大面积肺栓塞有临床价值。
 
    BNP 是最常用的标志物
 
    BNP 可对呼吸困难进行鉴别诊断。推荐诊断基线是N- 末端脑钠肽(NT-proBNP) 400 pg/ml,或BNP 100 pg/ml。对于门诊、急诊怀疑心衰的患者,首先应该进行BNP 检测。BNP 测定被用于排除和(或)明确诊断心衰,BNP>500 pg/ml 时,心衰的可能性大,阳性预测值达90%,BNP 检测有很好的阴性预测价值,BNP<100 pg/ml 时,心衰的可能性极小,阴性预测值达90%。对于确诊的心衰患者,BNP 也是心衰死亡率及治疗效果的独立预测因素。随着BNP 水平的增高,院内死亡率、机械通气使用率、心肺复苏率、ICU 住院率及平均住院
 
    日等均明显增加。
 
    风险评估:针对不同分级进行预后评估
 
    高患病风险因素
 
    存在心衰基础疾病和诱发因素、呼吸困难的特征性表现、第三心音奔马律、X 线肺水肿征象、超声心动图的证据以及BNP 水平明显升高提示有心衰高患病风险。治疗后的心衰症状改善情况也是评价心衰存在的重要因素。
 
    分级
 
    急性心衰主要有3种分级方案。根据临床表现和胸片改变进行的Killip 分级,根据临床表现和血液动力学特点进行的Forrester 分级,这两种分级适用急性心肌梗死的急性心衰。第3 个“临床严重性”分级更适用于慢性心衰失代偿。心衰分级与预后密切相关,分级越高心衰的病死率越高,如Killip Ⅳ级病死率高达85%~95%,Forrester Ⅳ型死亡率为55.5%。
 
    预后评估因素
 
    相关研究显示,急性心衰患者住院3 项最强的独立预测因素,即入院时:(1)血尿素(BUN)≥ 15.35 mmol/L;(2)收缩压(SBP)< 115 mmHg;(3)肌酐(Cr)≥ 243.1 μmol/L。据此将患者分为4 组:3 项阳性为高危,住院病死率达20%;2 项阳性为中高危,住院病死率13.2%;1 项阳性也为中危, 住院病死率5.7%;三项阴性为低危,住院病死率2.3%。另外,临床参数中高龄、多病共存、NYHA 分级高、体重指数低;实验指标中肾功能不全、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NTproBNP;超声心动图参数中左室射血分数(LVEF)低、心室扩大、左室肥厚;心肺运动实验参数中最大耗氧量(PVO2)减低、体重校正PVO2 降低、实测/ 预计PVO2百分比降低、肺通气量(VE)/ 氧耗量(VCO2)增高等均是心衰预后不良的危险因素。在临床实践中不能孤立看待某一危险因素,应该全面综合的分析评估。
 
    处理对策:病因决定治疗策略异同
 
    指南推荐的初始处理流程也正是针对这一问题制订(图1)。对各种病因所致的心衰,其不同的发病机制及病理生理特点决定了治疗策略的不同方向。本期特将缺血性心脏病所致的左室收缩功能不全的治疗策略进行阐述。
 
    缺血性心脏病所致的左室收缩功能不全
 
    特征性表现是伴随血压增高的突发性或难以缓解的持续性呼吸困难,也可以水肿、腹胀、乏力、血压降低伴呼吸困难的不典型临床表现急诊就诊。目前发布的心衰治疗指南中,其治疗的重点也主要限定在该类疾病。
 
    吗啡及其类似物适用于严重急性心衰早期阶段的治疗,特别是伴有烦躁不安及呼吸困难的患者。吗啡可引起静脉扩张和轻度动脉扩张并降低心率,在静脉通路建立后立即给予吗啡3 mg,必要时可重复这一剂量。
 
    抗凝剂急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心衰都应抗凝治疗。目前关于急性心衰时使用普通肝素或低分子肝素(LMWH)的证据很少,研究显示,心衰患者皮下注射伊诺肝素40 mg,并无临床改善,但可减少静脉血栓形成。血肌酐清除率低于30 ml/min 是LMWH 的禁忌证。在使用LMWH 时严密监测抗Ⅹ a 因子的水平。
 
    血管扩张剂在急性心衰时,血管扩张剂可在不减少心脏每搏输出量和增加心肌耗氧量的情况下缓解肺瘀血,尤其对于 ACS 患者,在缺血性心脏病所致心衰患者,首选血管扩张剂。对于血压正常但存在低灌注状态或有瘀血体征且尿量减少有心衰患者,血管扩张剂为一线用药,用于开放外周循环并降低前负荷。急性心衰应用血管扩张剂应注意适应证与剂量(表1)。
 
    血管紧张素转换酶抑制剂对早期稳定的急性心衰患者,不推荐应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。但对高危患者,ACEI 类药物对急性心衰急性期和急性心肌梗死有一定作用,但对患者的选择及应用时机仍有争议。实际应用时避免静脉应用ACEI,首剂量要小,急性期病情平稳48 h 后逐渐加量,监测血压与肾功能,疗程至少6 周。ACEI 类药物应谨慎用于心排出量处于边缘状态的患者,因其可以减少肾小球滤过;与非甾体类抗炎药联合用药或双侧肾动脉狭窄时,对ACEI 耐受性下降。利尿剂有液体潴留症状的急性或急性失代偿性心衰患者应给予利尿剂。对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者,应静脉使用袢利尿剂。在急诊室或门诊应即刻开始治疗,早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后。
 
    β 受体阻滞剂有明显急性心衰和肺底部啰音症状的患者,β 受体阻滞剂应谨慎应用。在这些存在心肌缺血和心动过速的患者中,可考虑静脉应用美托洛尔;在进展性急性心衰稳定后的急性心肌梗死的患者,β 受体阻滞剂应尽早应用;在慢性心衰患者,β 受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用(通常在4 d 后)。
 
    正性肌力药适用于周围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全),不论有无瘀血或肺水肿,虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂,但效果不佳的患者。潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷,故此类药物应谨慎应用。ACC/AHA 2009 指南明确指出,长期静脉输注正性肌力药物可能有害,不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者,除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者。
 
    研究表明,左西孟旦不仅会增加心肌缺血合并左心功能衰竭的患者心输出量,还能够通过激活ATP 敏感性K 通道开放,减小心肌梗死的面积。但对于严重冠状动脉狭窄和局部心肌缺血的患者,应用仍然需要谨慎,有可能导致冠状动脉窃血现象的发生。左西孟旦有轻度升高心率、降低血压的作用,在给予负荷量应用时更为明显。

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