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干预COPD 急性加重:关注短期目标和远期预后

Evidence builds for benefits of exercise in pediatric MS

发布者:安吉尔 发布时间:2015-11-07
  慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的可以预防和治疗的呼吸系统疾病,特征是气流受限持续存在,呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重及其合并症会影响患者整体疾病的严重程度。近年随着对COPD 急性加重(AECOPD)的高度关注,急性加重已被写入COPD 定义,充分说明了AECOPD 的临床重要性。
 
  【定义】 涵盖急性起病和症状加重
 
  2011 年COPD 全球策略修订版对AECOPD 的定义进行了修改, 认为AECOPD 是一个急性起病的过程,其特征是患者的呼吸系统症状恶化超出日常变异,以致需要改变药物治疗。诊断AECOPD 的唯一依据是患者急性起病和症状加重的临床表现,如呼吸困难、咳嗽和多痰超出正常的日间变异。AECOPD 可由多种因素所致,最常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管、支气管感染。急性加重对COPD 患者来说非常值得重视,其发作时有很多危害,通常表现为生活质量下降和呼吸困难程度加重,患者病情明显恶化。目前国内COPD治疗的问题表现在很多患者对稳定期重视不够,而是多在于发生AECOPD 才来医院匆忙就诊。急性期患者就医的原因是感到气喘明显比以前加重、咳嗽剧烈、痰量增多。患者本来就呼吸困难,一旦发生急性加重,症状明显恶化时,患者才不得不就医。同时,患者还有肺功能恶化的症状。但慢阻肺患者发生急性加重时,患者往往因其病情很难配合肺功能检测。此时,可进行血气分析,通常可发现患者存在动脉血氧分压下降而二氧化碳分压上升。如果患者动脉血氧分压低于60 mmHg 和(或)二氧化碳分压大于45mmHg 时,提示合并呼吸衰竭。
 
  【危害】 急性加重频繁发作导致病情恶化加剧
 
  AECOPD 的诊断主要依据患者临床症状恶化超过正常变异的程度,一旦诊断则需要改变治疗的状况。现在很多疾病的诊断都有一些临床和实验室标准,比如说肝炎表现为转氨酶升高,高血压患者会有血压升高,糖尿病患者有空腹血糖的增加,但AECOPD 并没有易于掌握的临床和实验室指标,且尚未发现相关实验室指标、有临床意义的生物学标志物以及公认的评估问卷衡量,所以掌握AECOPD 的临床诊断还比较困难。当然现有的肺功能检查的实验室诊断标准:吸入支气管舒张剂以后,第1 秒用力呼吸容积(FEV1)<70%。此标准适用于稳定期COPD 的诊断。
 
  AECOPD 的症状主要为呼吸困难、咳嗽、咳痰,这三大症状加重超过日常变异即可诊断,同时需要改变治疗方式。现在最常见的是呼吸困难,表现为喘憋加重,咳嗽和咳痰次之。
 
  AECOPD 有很多严重的后果,不仅加重经济负担,而且每发作1 次,患者的肺功能就急剧下降。因此急性加重对整个COPD 的进展起到加速作用。发作1 次AECOPD, 病情就恶化1 次,肺功能明显下降,FEV1 也越来越低。所以很多慢阻肺患者死于呼吸衰竭、心力衰竭及其他并发症。因此COPD 全球策略对急性加重进行了高度关注,临床上重视这些严重后果。
 
  【诱因】 感染为主因
 
  目前认为,细菌、病毒和污染是AECOPD 的三大主要诱因。其中,病毒性上呼吸道感染是最常见的诱发因素,病毒感染后还可能由此继发细菌感染。
 
  除此之外还有多种因素诱发AECOPD。(1)气候变化:患者对气温的变化非常敏感。(2)环境因素:如空气污染。(3)个体因素:患者如有伴发疾病加重,则也会诱发COPD急性加重。究其本质,最重要的还是感染,包括上呼吸道感染和病毒感染。
 
  【防治核心】 缓解症状和减少复发为目标
 
  COPD 的治疗目标包括两个方面:其一,迅速缓解患者症状、减轻临床表现;其二,降低患者未来健康恶化的风险,例如AECOPD 反复发作。因此,临床医生应同时关注COPD 患者的短期和长期治疗效应。
 
  目前COPD 处理的目标为减轻症状、改善运动能力、改善健康状态、预防疾病进展、防治急性加重以及降低死亡率。
 
  首先要减轻患者急性加重的程度。如果患者气喘严重, 应先缓解呼吸困难症状。2011 年GOLD 颁布的COPD 全球策略指出:治疗急性加重在缓解患者症状的同时,还应防止再次发生急性加重。但很多患者的认识程度不够,因此需要提示医生,除了缓解症状,防止患者再次发生AECOPD 可能更为重要。
 
  很多患者出院后短期内再次入院, 就是因为未进行适当的COPD 稳定期治疗。因此医生在患者出院时要交代清楚稳定期治疗的药物,督促患者坚持用药,才可能缓解症状、预防复发。
 
  【药物方案】 联合用药为优选
 
  要预防AECOPD 复发,一定要重视稳定期的治疗。国际上有很多关于如何防治患者再发AECOPD 的研究,有文献证明长期口服抗生素预防AECOPD的措施不可取,因为不仅有抗生素相关副作用,而且容易诱发抗生素耐药。COPD 全球策略中也特别强调,预防AECOPD 不推荐口服抗生素。
 
  特别需指出,稳定期使用一些支气管舒张剂和吸入糖皮质激素(ICS)可以预防患者再次发生急性加重。稳定期患者即便有过AECOPD,坚持服药也会使发作程度比原来减轻,发作次数也明显下降。COPD 全球策略提出,慢阻肺患者如要预防AECOPD,则必须在稳定期坚持治疗。方法之一就是应用ICS 联合长效支气管舒张剂治疗,平时缓解症状,也可预防AECOPD 的复发。
 
  结语:
 
  COPD 的治疗只有起点没有终点,患者只要确诊,就需要终身治疗,与高血压、糖尿病的治疗概念完全一致。而且只要在没有药物副作用而且尚未发生AECOPD 时,需基本稳定在同一药物水平治疗。这既要引起COPD 患者重视,也要由医生积极引导。

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来源: 安吉尔
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