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风湿性多肌痛患者准备行全膝关节置换术

Evidence builds for benefits of exercise in pediatric MS

发布者:安吉尔 发布时间:2015-10-24
  患者,女性,67岁。准备1周后行右膝关节置换术,来术前会诊中心就诊。目前患者因膝关节疼痛,行走距离不能超过50英尺。6个月前首次诊断为风湿性多肌痛,并每日口服强的松10mg,现已逐渐减少剂量。但3周前因出现凝肩,强的松的剂量增加至每日15mg。患者无其他慢性疾病,身体状况较好。目前服用的药物为强的松每日15mg,需要时加用布洛芬,每次600mg、每日3次。
 
  体格检查
 
  BP132/84mmHg,P72次/min,R14次/min。一般状况:无急性痛苦表情的正常女性。胸部:呼吸音清。心脏:心律规整,S1、S2正常,无杂音、摩擦音或奔马律。四肢:双膝关节畸形,右侧比左侧明显,活动时疼痛,且有骨擦音,但无渗出,关节尚稳定。
 
  实验室检查
 
  血细胞计数正常。电解质正常。心电图正常。
 
  该患者的肾上腺皮质功能被抑制了吗?在围手术期是否有必要应用应激剂量的皮质类固醇?
 
  不能根据糖皮质激素的剂量来预测该患者的肾上腺功能是否被抑制。需要进行相应的试验或经验性的给予应激剂量的糖皮质激素。
 
  讨论
 
  手术和麻醉可引起生理应激,导致内源性促肾上腺皮质激素(ACYH)和血清皮质醇水平增加。因此服用外源性糖皮质激素的患者可能在围手术期因为肾上腺潜在地受到抑制而具有发生严重肾上腺皮质功能不全的潜在危险,常表现为低血压或心动过速。20世纪50年代2名研究者首先报道了2例长期服用皮质类固醇的年轻患者,他们在接受常规的骨科手术后意外死亡。而后出现了大量关于哪些服用外源性糖皮质激素的患者其肾上腺功能可能被抑制,应该检查哪些患者的肾上腺轴以及哪些患者在术前应给予应激剂量糖皮质激素的讨论。因为在这一领域的临床研究相对缺乏,所以这一讨论一直在持续。最近的研究认为以前推荐的糖皮质激素应激剂量过大,且几乎没有患者需要应激剂量的类固醇激素。
 
  对于长期接受类固醇激素治疗的患者,在围手术期给予应激剂量糖皮质激素的益处已受到了质疑。在一项研究中将18名长期服用糖皮质激素的患者(平均每日服强的松14mg)随机分为两组,一组在围手术期经静脉给予应激剂量的氢化可的松,另一组除常规剂量的强的松外给予安慰剂。在术前所有患者对ACTH刺激实验均反应迟钝,且有潜在的垂体-肾上腺轴被抑制。两组中各有一名患者在围手术期出现低血压且仅对静滴液体产生反应。作者认为长期接受小量至中等剂量糖皮质激素治疗的患者,只要给予日常剂量而不必使用应激剂量的类固醇激素,即可安全地耐受手术。
 
  在另一项研究中,作者连续观察了52例长期服用糖皮质激素治疗的肾移植患者(平均每日服强的松5~15mg),在其接受各种类型的手术时,每日仅服用日常剂量而非应激剂量的强的松。经临床观察或测定24h尿皮质醇水平,在围手术期未出现1例肾上腺皮质功能减退者。作者认为用ACTH刺激试验来确定患者在围手术期是否需要应激剂量的类固醇激素是过于敏感的,而且导致了过度治疗。
 
  大部分局部使用的高效类固醇激素可明显抑制肾上腺轴。同样因治疗哮喘而长期大量吸入皮质类固醇也可抑制垂体肾上腺轴。尽管这些患者均有肾上腺皮质功能被抑制,但大部分作者不推荐对这些患者在围手术期预防性应用应激剂量的类固醇激素。临床医生要警惕这种可能性,如果临床怀疑肾上腺皮质功能不全(如低血压对静滴液体无反应),要准备在围手术期给予应激剂量的类固醇激素。
 
  显然,不是所有长期或近期服用糖皮质激素的患者在围手术期都具有临床上出现肾上腺皮质功能不全的危险。接受任何剂量糖皮质激素治疗<3周的患者和每日服强的松的剂量<5mg或相等剂量的患者均不会出现肾上腺皮质功能被抑制,也不需要应激剂量的类固醇激素。服用强的松>20mg/d或服等量强的松>3周到患者肾上腺皮质功能可能被抑制。而且,在前6个月之内任何服用该剂量的患者均有肾上腺皮质功能被抑制的危险。
 
  每日服用中等剂量类固醇激素的患者即可有、也可能没有肾上腺皮质功能被抑制。对于这些患者在围手术期可以常规给予应激剂量的类固醇激素,如果择期手术时间允许,可通过ACTH刺激试验来检测垂体肾上腺轴。尽管有很多关于ACTH刺激试验检测,但只要任何时候皮质醇≥18?g/dl(基线或ACTH给药后任何时间),表明肾上腺皮质功能正常,亦提示没必要在围手术期补充应激剂量的类固醇激素。
 
  最近有关围手术期类固醇激素的应用建议考虑到了手术应激的严重程度。接受小手术的患者(如在局部麻醉下的腹股沟疝修补术)可服用日常剂量的糖皮质激素而不需要补充剂量。对于中等手术应激,在术前可静脉给予氢化可的松50mg,并在24h内每8h静滴25mg,然后回复日常剂量。对于大的手术应激,在术前可静脉给予氢化可的松50mg,并在24h内每8h静滴氢化可的松50mg,然后每天减半量直至回复日常剂量。
 
  本例患者每日服用中等剂量的糖皮质激素(每日服强的松5~20mg),其肾上腺轴也可能受到中等程度的抑制。因为是择期手术,医生可通过ACTH刺激试验来了解肾上腺功能,或在围手术期经验性地给予应激剂量的类固醇激素。如果选择后者,可按下列方式给药:对于中度危险的手术,在术前静脉给予氢化可的松50mg,在24h内每8h静脉滴注氢化可的松25mg,次日恢复日常剂量。
 
  临床要点
 
  1.      在过去的6个月内,无论任何时间,凡是每日服用强的松>20mg且超过3周的患者均应考虑到其垂体-肾上腺轴可能被抑制。
 
  2.      每日服用强的松<5mg的患者,不给应激剂量的类固醇激素也可顺利度过围手术期。
 
  3.      每日服中等剂量糖皮质激素的患者,既可以通过ACTH刺激试验来了解垂体肾上腺功能,也可以经验性地给予应激剂量类固醇激素。
 
  4.      类固醇激素的应激剂量取决于手术操作的应激程度。
 
  5.      如果每日服用糖皮质激素的患者在围手术期出现低血压且对静脉输入液体无反应,医生应警惕其患肾上腺皮质功能不全的可能。
 
  参考文献
 
  1.       Salem M, Tainsh RE, Bromberg J, et al: Perioperative glucocorticoid coverage: A reassessment 42 years after emergence of a problem. Ann Surg 219: 416-425,1994.
 
  2.       Bromberg JS, Baliga P, Cofer JB, et al: Stress steroids are not required for patients receiving a rental allograft and undergoing operation. J Am Coll Surg 180:532-536,1995.
 
  3.       Glowniak JV, Loriaux DL: A double-blind study of perioperative steroid requirements in secondary adrenal insufficiency. Surgery 121:123-129,1997.
 
  4.       Lipworth BJ: Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 159:941-955,1999.
 
  5.       Welsh GA, Manzullo E, Orth DN: The surgical patient taking corticosteroids. In Rose BD(ed): UpToDate. Wellesley, UpToDate, 2001.

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