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老年患者化疗毒性的预测和防治

Evidence builds for benefits of exercise in pediatric MS

发布者:安吉尔 发布时间:2015-11-06
    老年肿瘤患者是比较特殊的一类人群,生理功能减弱,体能状态下降,且往往合并多种疾病,致使化疗的风险增加,但年龄并不完全决定其化疗毒性,如何正确预测与防治老年癌症患者化疗的毒性已成为肿瘤工作者面临的挑战。
 
    建立评价体系以预测化疗毒性
 
    老年患者由于机体功能减退,常常会增加化疗药物的毒性。而除年龄外还有其他因素也会影响老年人的化疗毒性,如对于年龄70 岁能正常工作的老年患者人和需要照顾的老年患者,所给予的抗肿瘤治疗方案肯定不同,以下老年学评价可帮助预测化疗毒性。
 
    评估一日常生活能力及工具性日常生活能力
 
    日常生活能力(ADLs)指生活自理能力,包括穿衣服、洗澡、上厕所、活动、进食等,如果失去这些能力,预示其住院时间延长,死亡风险增加。
 
    工具性日常生活能力(IADLs)是维持社会独立性所需的高级功能,包括购物、做家务、打电话、理财以及能否按时按量服药等,需要协助的患者是最终需要长期看护服务的前兆,预测生存期较短。
 
    评估二合并症
 
    合并症随患者年龄的增加而增加,60 岁以上患者平均有3 种合并症,75 岁以上者有4种以上合并症。一项乳腺癌的研究显示,存在3 种以上合并症者的非乳腺癌死亡率是乳腺癌死亡率的20 倍,合并症是预测3 年生存率的重要因素。
 
    评估三营养状态
 
    老年人如果咀嚼困难、食欲下降及虚弱不能很好进食,使总热量摄入减少,从而体重减少5% 以上超过6 个月,其生存率就会降低。如果体质指数<22,提示死亡率增加。
 
    评估四认知功能
 
    老年患者进行癌症治疗前应该对其认知功能进行评估,包括完成复杂指令的能力、按时服药的能力、觉察药物毒性及寻求帮助的能力,及其可能得到社会及家人的支持。2001年Wolfson 等的一项研究表明痴呆可影响患者生存。
 
    评估五心理评价
 
    老年患者丧失一些生理功能(如听力、视力)会增加痛苦,但优势在于当其面对疾病时可能应对得更好,因为他们竞争的需求减少、健康的期待降低、应对压力的经验更丰富。
 
    评估六评价体系
 
    既然老年学评估能够协助老年肿瘤治疗,那么如何应用老年学评估?肿瘤医生需要的评估体系应该是有效、可信、易于完成、能自行操作的。
 
    2011 年Hurria 等发表了一项研究,将年龄大于73 岁、胃肠道肿瘤或泌尿生殖器肿瘤、标准剂量化疗、多药联合化疗定为每项2 分,血红蛋白(男性<11、女性<10)、肌酐清除率<34、最近6 个月内曾有摔倒定为每项3 分,听力下降、行走困难定为每项2 分,服药需协助、社会能力下降定为每项1 分,把这些得分相加,基本能够预测发生3 ~ 5 度化疗毒性的风险(表)。
 
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    综上所述,化疗毒性受实验室检查、社会人口学、肿瘤及治疗多种因素的影响。此外,老年患者还应进行老年学评价,最实用的评估因素就是日常生活中是否需要协助,是否需要依靠别人,在给患者制定治疗计划时,其日常生活功能是需要考虑的重要因素。
 
    预防发热性中性粒细胞减少症是关键
 
    随着年龄的增长,人的骨髓储备能力逐渐下降,与年龄相关的造血干细胞的减少可能会增加正在接受化疗的老年患者死于感染的风险。骨髓抑制是老年癌症患者化疗过程中常见和重要的血液学毒副反应,可引起发热性中性粒细胞减少,是化疗药物剂量限制的一个重要原因。
 
    化疗前应评估FN 风险
 
    发热性中性粒细胞减少(FN)能够增加老年癌症患者的死亡率。Crawford 等报道,非霍奇金淋巴瘤患者使用CHOP 方案,在第一周期中发生FN 风险的概率远高于接下来的每一个化疗周期的发生概率,且在第一周期中年龄≥ 65岁的患者发生FN 风险约为年龄<65 岁的二倍。所以对老年癌症患者,化疗第一周期前对其发生FN 的风险进行综合评估并采取适当的预防措施是非常必要的。Lyman 等的研究表明,肝肾功能减退、白细胞过低、骨髓毒性大的化疗药物(蒽环类、铂类、紫杉类等)的使用是发生FN 高危因素。
 
    根据危险度合理使用G-CSF
 
    降低FN 发生风险的可行方法有三种:(1)减少化疗药物剂量强度,包括减少化疗药物剂量、延迟治疗时间、减少密集的治疗周期、停止治疗;(2)预防性应用抗生素;(3)预防性应用粒细胞生长因子。
 
    ASCO 和EORTC 粒细胞生长因子支持治疗指南建议,首次化疗前须评估患者出现FN的风险,包括采用的化疗方案、患者自身的危险因素、治疗目的是治愈还是姑息,以此来估计出现FN 的可能性。危险度>20% 为高危,10% ~ 20% 为中危,<10% 为低危,当发生FN 的几率≥ 20% 时,不管是根治性化疗还是姑息性化疗,都应预防性使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF);中危患者可酌情考虑使用G-CSF,如果中性粒细胞下降的主要可能原因是化疗方案,则可考虑对方案作出一些调整;低危患者一般不须使用G-CSF,仅当患者可能出现严重的粒细胞缺乏并发症甚至死亡时才考虑应用。通过评估预测FN 风险,根据风险合理地使用G-CSF,做到老年癌症患者个体化支持治疗。
 
    治疗非血液学毒性反应是重点
 
    老年人由于重要器官功能减退,对化疗药物的耐受性降低,更容易出现非血液学毒性。目前,老年患者化疗后非血液学毒性的研究非常少,因此及时正确地预防和处理非血液学毒性则显得尤为重要。
 
    对症处理胃肠道毒性
 
    老年患者常由于唾液分泌减少、吞咽障碍、胃肠蠕动降低、黏膜保护机制下降及肝脏药物清除功能损伤等致胃肠道毒性增加。胃肠道毒性常表现为腹泻、脱水、口腔黏膜炎、恶心和呕吐等。
 
    腹泻常见于5-Fu 及伊立替康化疗的患者,其中约40% ~ 70% 的患者因此导致药物减量或延迟化疗,年老者因腹泻导致脱水的风险最高。调整药物剂量和给药途径可有效地预防腹泻,若出现腹泻应早期补液、使用止泻药物及生长抑素,对于中性粒细胞减少者应预防性应用抗生素。
 
    口腔黏膜炎甲氨蝶呤、5-Fu、多柔比星、博来霉素、长春碱会导致较严重的口腔黏膜炎。注意口腔卫生是预防黏膜炎的关键。应用口腔护理(通过刷牙减少腐蚀及感染)、冰片冷冻疗法(减少化疗药物损伤粘膜)、谷氨酰胺(黏膜保护剂)、GM-CSF(刺激中性粒细胞)、重组人角质化细胞生长因子(促进黏膜细胞增殖)等可有效防治,局部止痛、纠正脱水、营养支持也有疗效。
 
    防治周围神经病变
 
    导致周围神经病变的药物有紫杉类、铂类、花碱类,主要表现为手脚麻木、针刺感、烧灼样疼痛,严重时可出现肢体运动障碍。可通过使用维生素E、谷氨酰胺、谷胱甘肽、N- 乙酰半胱氨酸及抗癫痫药物等来预防,发生周围神经病变应及时应用去甲替林、加巴喷丁、拉莫三嗪等药物对症处理。
 
    每年约30% 的70 岁以上患者由于周围神经病变发生跌倒,80 岁以上者增到50%,且10% 的患者因此而受伤。加强锻炼,解决患者的视力问题,降低精神药物的使用可有效预防。对患者进行平衡感和灵活性训练,应用辅助行走的设备以及提高患者家居的安全性可明显减少跌倒的发生。
 
    监测心脏毒性
 
    老年人心脏功能降低,化疗药物如蒽环类、环磷酰胺、曲妥珠单抗等会加重心脏指数的降低。老年人常伴发心血管病,因此,在应用此类药物时,处理非癌症治疗相关的心脏疾病,加用心肌细胞保护剂,监测左室射血分数及临床症状,多学科护理等能有效地预防及控制心脏毒性的发生,通过肿瘤学和心血管病学的综合评估以及在抗肿瘤治疗开始进行心血管功能监测,有助于更好地处理心脏毒性。
 
    支持治疗肌肉萎缩症
 
    肌肉萎缩症是一种以进行性和广泛的肌肉萎缩及力量减低为特征的一种综合征,可致生活质量下降、身体残疾、甚至死亡等不良后果。老年患者老化的骨骼肌更容易发生肌肉萎缩,预防及治疗肌肉萎缩症对于老年人十分必要,防治方法:加强营养——增加蛋白质的摄入、充分补充维生素D;加强锻炼—增加活动、进行阻力训练;合理用药——同化激素、肌酸、抗筒箭毒碱药物及雄激素受体调节剂。
 
    结语
 
    总之,老年肿瘤患者是一类特殊的人群,化疗前应全面评估患者的身体状态,预测化疗毒性;应充分了解化疗药物的毒副作用及其防治措施;在用药过程中一旦发生化疗毒性应及时正确处理,最大限度地减轻化疗毒副作用,以保证化疗方案的顺利实施,使老年患者获得最佳合理的治疗。

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